Aandoening
Wat is schouderinstabiliteit?
Bij schouderinstabiliteit is er een te grote beweeglijkheid van de schouder, deze gaat dan regelmatig (bijna) uit de kom. Dit wordt ook wel een schouder (sub) luxatie genoemd.
Wat zijn de oorzaken van schouderinstabiliteit?
Het uit de kom gaan van de schouder wordt vaak veroorzaakt door een val of een ongeluk. Het gewrichtskapsel en de banden kunnen bij een val of ongeluk scheuren en te lang worden. Wanneer banden uitrekken zijn ze te los geworden en bieden ze niet genoeg stevigheid meer. De kraakbeenrand rondom de kom van de schouder (labrum) is vaak ook losgescheurd. Het labrum zorgt ervoor dat de kop ten opzichte van de kom mooi blijft staan. Na een val of ongeluk is dit verstoord. Wanneer de instabiele schouder wordt veroorzaakt door een scheur in de kraakbeenrand onder het midden van de kom dan heet dit een Bankart laesie (zie afbeelding 1 en 2).
Ook de spieren spelen een belangrijke rol bij de stabiliteit van de schouder. Wanneer de arm niet gebruikt wordt, worden de spieren in de arm niet gebruikt. De spierkracht neemt hierdoor af. De stabiliteit van het gewricht kan hierdoor (blijvend) verstoord raken, waardoor de kans dat de schouder opnieuw uit de kom raakt groter wordt. Sommige mensen hebben vanaf de geboorte aanleg voor slappe banden en kapsels, hierdoor is er steeds speling in het gewricht wat de kans op een schouder uit de kom vergroot. Daarnaast lopen mensen met aandoeningen zoals het Ehlers Danlos syndroom (www.ehlers-danlos.nl) een groter risico op een instabiele schouder. Het syndroom van Ehlers Danlos is een aandoening van het bindweefsel. Het bindweefsel speelt een belangrijke rol bij de stevigheid van gewrichten, een aantasting van het bindweefsel tast de stevigheid van de gewrichten aan. Ook mensen die hypermobiel zijn lopen een groter risico op een instabiele schouder. Bij hypermobiele mensen hebben de gewrichtsbanden en het gewrichtskapsel meer elasticiteit. Hierdoor kan de schouder makkelijker uit de kom schieten.
Afbeelding 1. Bankart lesie
Afbeelding 2. Ossale Bankart lesie
Klachten en symptomen
In welke levensfase komt het voor?
Schouderinstabiliteit komt vooral voor bij jongere mensen, omdat deze bijna altijd wordt veroorzaakt door een ongelukkige beweging of val. Bij mensen van middelbare of oudere leeftijd komt schouderinstabiliteit ook voor. In deze levensfases scheuren echter vaker de pezen (cuffscheur) dan het labrum en de banden. Een instabiele schouder kan het gevolg zijn.
Welke klachten en symptomen kan iemand hebben?
Chronische instabiliteit zorgt voor verschillende klachten en symptomen. Een vaak voorkomende (sub)luxatie (schouder uit de kom) is er daar één van. Bij een subluxatie verschuift de schouder in bepaalde posities en kan de schouder los aanvoelen. Een subluxatie gebeurt vaak wanneer de hand boven het hoofd wordt gehouden, zoals bijvoorbeeld bij gooien. Het geeft een acute pijn, alsof er iets verschuift in de schouder. Wanneer de schouder uit de kom is geweest kan de schouder zó los worden dat er steeds vaker luxaties optreden. Dit kan een probleem worden, vooral als de schouder niet vanzelf terug in de kom schiet en men telkens naar de spoedeisende hulp moet. Een schouderluxatie is heel duidelijk merkbaar. Het is direct erg pijnlijk en de schouder ziet er abnormaal uit. Elke schouderbeweging is pijnlijk.
Diagnose en onderzoek
Hoe en door wie wordt de diagnose gesteld?
Patiënten met schouderklachten worden gezien op ons schouderspreekuur. Om uw klachten goed in beeld te brengen, vragen wij u vooraf digitaal 2 vragenlijsten in te vullen. De ingevulde vragenlijsten worden aan uw dossier toegevoegd. Het is daarom van belang dat u de lijst zo goed en compleet mogelijk invult. Indien u niet de mogelijkheid hebt de vragenlijsten digitaal in te vullen, is er een mogelijkheid deze schriftelijk in te vullen.
Op de dag van het polibezoek zal er eerst een röntgenfoto van de aangedane schouder worden gemaakt, tenzij deze recent al gemaakt is. Vervolgens wordt u eerst gezien door één van onze schouderfysiotherapeuten, die een masteropleiding in manuele- en/of sportfysiotherapie gevolgd hebben. Deze heeft een eerste gesprek met u, verricht een lichamelijk onderzoek en maakt een echografie van de schouder. Daarna komt de orthopedisch chirurg bij u en wordt alles op een rijtje gezet om tot een goede diagnose en behandelplan te komen. De twee afspraken samen duren ongeveer 30 - 45 minuten. We hopen u zo in één bezoek een diagnose en een behandelplan te kunnen bieden.
Welke onderzoeken worden gedaan?
Er worden röntgenfoto’s van de schouder gemaakt. Deze foto’s helpen om vast te stellen of er door de luxaties schade aan de kop of kom van de schouder is ontstaan. Op de röntgenfoto’s is vaak een ‘deuk’ in de kop van de bovenarm te zien (Hill Sachs defect). Soms is er een losliggend botfragment voor de kom (zie afbeelding 2: ossale Bankart lesie) of botverlies aan de schouderkom zichtbaar.
Wanneer een operatie nodig is, wordt vooraf een CT scan gemaakt om de mate van botverlies van kop of kom te bepalen. Het botverlies bepaalt namelijk voor een groot deel of er een Bankart repair of een Latarjet wordt voorgesteld. In sommige gevallen zal er een MRI-scan (met een injectie met contrastvloeistof) worden afgesproken om het kapsel en het labrum (bindweefsel) goed te kunnen beoordelen. Dit gebeurt in vergelijking met vroeger veel minder, toen het een “standaard” onderzoek was.
Een enkele keer kan het nodig zijn om eerst een (arthroscopie) kijkoperatie van de schouder onder narcose uit te voeren, om zo een goede diagnose te kunnen stellen.
Behandeling
Nadat de diagnose is gesteld bepaalt de orthopedisch chirurg, in overleg met u en de fysiotherapeut, de meest effectieve behandeling. Vaak is de eerste stap een niet-operatieve (conservatieve) behandeling.
Niet-operatieve (conservatieve) behandeling
Medicatie
Kort na een luxatie (schouder uit de kom) kan de schouder pijnlijk zijn. Het eerste doel is om u van de pijn af te helpen. Daarvoor moet u relatieve rust houden en ontstekingsremmende medicijnen gebruiken, zoals Ibuprofen, Diclofenac of Meloxicam.
Fysiotherapie
Bijna altijd wordt er eerst fysiotherapie voorgeschreven voor het versterken van de schouderspieren en het verbeteren van de houding, bij voorkeur door een speciaal opgeleide schouderfysiotherapeut. Van de fysiotherapeut leert u vaardigheden om het risico op een luxatie te verminderen en de schouderspieren te versterken. De meeste mensen kunnen na deze therapie hun dagelijkse activiteiten uitvoeren zonder klachten.
Voor de operatie
Indien de conservatieve behandeling onvoldoende succesvol is gebleken dan kan een operatieve behandeling worden overwogen. Er zijn verschillende operaties ontwikkeld om de schouder te stabiliseren.
Anesthesie
De te opereren schouder wordt verdoofd met een regionaal pijnblok (een zenuwblokkade), al dan niet in combinatie met algehele narcose. Vlak voor de operatie krijgt u dit pijnblok door de anesthesist toegediend door een prik in uw hals. Dit zorgt ervoor dat u tijdens, maar ook nog een aantal uren na de operatie minder tot geen pijn voelt. Deze pijnblokkade is meestal binnen 12 tot 24 uur uitgewerkt.
Tijdens de operatieDe mate van botverlies aan kop en kom bepaalt welk type operatie worde gedaan. Is er geen of weinig botverlies, dan wordt het te ruim geworden kapsel gecorrigeerd en de kraakbeenrand (labrum) te opnieuw vastgezet, een Bankart procedure. Dit wordt met een kijkoperatie gedaan. Bij (te) veel botverlies, wordt er een transplantatie van een botstuk (processus coracoideus) naar de voorzijde van de kom gedaan, een zogenaamde Latarjet procedure.
Bankart repair
De meest gebruikte methode voor het operatief stabiliseren van de schouder is de Bankart repair (zie afbeelding 3). Deze operatie wordt in principe uitgevoerd via een kijkoperatie (arthroscopie) (zie afbeelding 4). Hierbij maakt uw orthopedisch chirurg twee à drie steekgaatjes van een centimeter, waardoor hij (na het opvullen van de schouder met water) een kijkbuisje en hulpinstrumenten kan inbrengen. Hiermee wordt het totale schoudergewricht bekeken. Via de steekgaatjes worden botankers met hechtdraden eraan naar binnen gebracht. Met de hechtingen aan de ankers wordt het labrum vastgezet en het kapsel op de juiste lengte gebracht. Deze operatie duurt 30 - 75 minuten. Een enkele keer wordt er aan de operatie een stap toegevoegd: als er een grote “deuk” in de kop van de bovenarm is ontstaan door de luxaties, is de vorm van de kop veranderd en kan de schouder hierdoor nog gemakkelijker uit de kom schieten. Als dit het geval is dan wordt er als extra versteviging een anker in de deuk geplaatst en wordt het kapsel hierin gehecht, een zogenaamde remplissage (zie afbeelding 5).
Afbeelding 3. Bankartrepair
Afbeelding 4. Schouderscopie
Afbeelding 5. Remplissage
Kapselverschuiving (capsular shift)
Een ander type operatie om de schouder te stabiliseren is de kapselverschuiving. De schouder heeft een relatief groot gewrichtskapsel, hierdoor heeft de schouder zoveel bewegingsvrijheid. Soms wordt de instabiliteit van de schouder veroorzaakt door een te groot en los kapsel. Hierdoor raakt de schouder in verschillende bewegingsrichtingen instabiel. Om dit te herstellen moet het kapsel kleiner en strakker gemaakt worden, met hetzelfde soort ankers als bij de Bankart repair. Deze procedure wordt ook middels een kijkoperatie uitgevoerd en duurt 30 - 75 minuten.
Latarjet procedure
Als er door de vele luxaties een deel van het bot van de kom ontbreekt, is repareren van het kapsel en labrum geen goede optie meer. Het botdefect moet dan worden opgevuld met een botblokje (zie afbeelding 5). Dit botblokje is afkomstig van de processus coracoideus, een botstructuur vlakbij de kom van de schouder. Het blokje wordt met de daaraan vastzittende pezen verplaatst en vastgezet op de voorrand van de schouderkom met twee schroeven. De operatie duurt 60 - 90 minuten en is een open procedure door een sneetje van ongeveer 4-6 cm.
Afbeelding 5. Latarjet procedure
Hechtingen
De wond wordt altijd gehecht met oplosbare hechtingen; soms zullen er ook hechtpleisters op de huid worden geplakt. Na tien dagen mag u deze hechtpleisters zelf verwijderen, of anders via de huisarts.
Na de operatie
Opnameduur
Voor een stabiliserende schouderoperatie blijft u in principe 1 nacht in het ziekenhuis, de opname is op de dag van de operatie.
Resultaat
De meeste patiënten zijn grotendeels pijnvrij binnen 6 - 8 weken. De kans dat de schouder opnieuw uit de kom gaat, is sterk afhankelijk van uw leeftijd en bijkomende schade in de schouder en varieert van 2 tot 20 procent.
Complicaties
Ondanks alle zorg die aan de operatie besteed wordt, kunnen er nadien toch complicaties optreden.
De meest voorkomende complicaties zijn:
- een nabloeding in de schouder;
- een stijve schouder, een frozen shoulder;
- een infectie van de wond. Antibiotica wordt voorgeschreven afhankelijk van de ernst van de infectie en in sommige gevallen wordt de wond gespoeld;
- opnieuw luxaties van de schouder, door onvoldoende vastgroeien van het ingekorte kapsel en het labrum, vaak door te vroeg te veel te doen. Het volgen van het nabehandelingsprotocol bij de fysiotherapeut is van erg groot belang.
- op lange termijn kan er artrose van de schouder optreden, dit komt door combinatie van het effect van de doorgemaakte luxaties en de operatie).
- schade door de operatie aan structuren rond de schouder, zoals zenuwen of bloedvaten; dit is gelukkig zeldzaam.
Contact opnemen
Neem contact op met uw orthopedisch chirurg indien:
- een bloeding die niet stopt nadat u er 10 minuten stevig tegenaan hebt gedrukt;
- u heftige pijn hebt die niet goed reageert op de pijnmedicatie;
- een infectie van de wond zich uit in roodheid, zwelling, pijn en eventueel pus;
- er sprake is van een abnormale zwelling of koorts;
- 24 uur na de ingreep het gevoel en de beweeglijkheid in uw vingers, arm en schouder nog niet volledig terug is. De pijnblokkade die u krijgt werkt namelijk maximaal 24 uur, daarna moet alles weer normaal functioneren.
- u het vanwege andere redenen niet vertrouwt.
U kunt hiervoor tijdens kantooruren bellen met het secretariaat van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 3370.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de verpleegafdeling van OCON, telefoonnummer: 088 - 708 5560.
Nabehandeling
Schouder immobilizer
Na een schouderstabilisatie krijgt u een zogenaamde schouder immobilizer (Bankart) of een sling (Latarjet) aangemeten, zie onderstaande afbeelding.
Deze draagt u vier weken bij een Latarjet procedure. Bij een Bankart procedure beslist de orthopeed aan de hand van het verloop van de operatie in welk van de 2 revalidatie trajecten u valt: standaard of conservatief. Afhankelijk van in welk revalidatietraject u valt, draagt u de immobilizer 4 of 6 weken dag en nacht.
Immobilizer:
Zorg ervoor dat de elleboog goed achterin de immobilizer zit en dat de pols iets hoger hangt dan de elleboog. De immobilizer zorgt ervoor dat u uw geopereerde arm niet zelf kan optillen. Wanneer u dit wel zou doen dan kunnen de hechtingen losgaan of kan, bij een Bankart repair, het labrum opnieuw scheuren. U mag de immobilizer afdoen wanneer u zich gaat douchen/wassen. Bij het aankleden van uw bovenkleding buigt u licht voorover en doet u eerst de behandelde arm door het T-shirt of het hemd, de onbehandelde arm volgt daarna.
Sling:
U mag de sling afdoen wanneer u zich gaat douchen of wassen. Ook mag u best af en toe met de arm gesteund op een kussen rustig bijvoorbeeld tv kijken. Bij het aankleden van uw bovenkleding buigt u licht voorover en doet u eerst de behandelde arm door het T-shirt of het hemd, de onbehandelde arm volgt daarna. Bij het uitkleden is de volgorde omgekeerd. Dus eerst de onbehandelde arm uit de kleding en vervolgens de behandelde arm.
Schouder immobilizer
Sling
Medicatie
Het is belangrijk om te weten dat schouderoperaties erg pijnlijk kunnen zijn. U krijgt daarom een recept voor goede pijnstillers mee. Ondanks deze pijnstillers kunt u de eerste weken na de operatie pijn voelen. Daarna wordt de pijn langzaam minder.
Controle
6 weken na de operatie komt u voor een controle afspraak bij uw orthopedisch chirurg.
088 - 708 3370
